IL DOLORE CRANIO-FACCIALE:

Iter Diagnostico e Terapeutico nel trattamento delle patologie del sistema stomatognatico.

Da oltre trent’anni mi occupo della salute del sistema stomatognatico e in particolare della diagnosi e della cura dei problemi dell'articolazione temporo-mandibolare e delle sindromi miofasciali direttamente o indirettamente a essa correlate.
Tale branca dell’odontoiatria si chiama GNATOLOGIA NEUROMUSCOLARE che si distingue dalla gnatologia classica in quanto utilizza delle apparecchiature computerizzate

e la neurostimolazione con la TENS per la diagnosi e la terapia.
Le disfunzioni cranio-mandibolari possono causare CEFALEA, dolori cervicali, dolori facciali, dolori all’orecchio, blocchi della mandibola, disfagia, vertigini etc.
Nei pazienti disfunzionali può essere presente anche il BRUXISMO sia nella sua forma dinamica (digrignamento) che in quella statica (serramento)
Dr Henri Didier

COSA RIFERISCE IL PAZIENTE

Qualche esempio di quello che mi raccontano i pazienti, quando viene loro richiesta l’anamnesi:

“sono già 3/4 anni che quando apro la bocca sento degli scricchiolii qua nell’orecchio e talvolta anche dolore. Sono stata dall’otorino più volte che però non ha trovato nulla di patologico a carico dell’orecchio”.

Oppure:

“Da cinque o sei mesi sento un fischio tremendo

nell’orecchio sinistro. Ho fatto visite dall’otorino, dal neurologo, dall’angiologo ma niente, tutto è normale.. Questo fischio mi perseguita notte e giorno e si accentua specie se parlo o mastico”

O ancora:

“Dottore, mia figlia soffre di mal di testa specie al mattino al risveglio; Talvolta è così forte che le impedisce di andare a scuola e non sopporta la luce e il rumore”

questo è un elenco di sintomi che con più o meno frequenza si presentano dal paziente disfunzionale:

rumori e dolori all'atm
DIFFICOLTÀ E/O DOLORI AI MOVIMENTI DI APERTURA E CHIUSURA DELLA BOCCA
SPASMI MUSCOLARI
LIMITAZIONI FUNZIONALI (TRIADE CHE HA CARATTERIZZATO LA SINDROME DI COSTEN)
SINTOMI PIU ASPECIFICI:
- CEFALEA
- CERVICALGIA
- DOLORI AL VISO
- SENZAZIONI DI ORECCHIO TAPPATO
- ACUFENI
- DOLORI COLLO/SPALLE/SCHIENA
- PROBLEMI POSTURALI LOMBALGIA
- VERTIGINI

CHE FARE?

Alcune volte, i disturbi descritti, possono derivare da problematiche occlusali, per esempio da un mal posizionamento della mandibola: quest’ultima è collegata al cranio con legamenti e muscoli, che si comportano un po’ come degli elastici.
Mandibola, muscoli e legamenti formano nell’insieme una struttura, che si chiama sistema stomatognatico, i componenti del quale, perché il sistema funzioni, debbono lavorare in modo sinergico, cioè insieme. Se i muscoli lavorano male, possono diventare essi stessi sede di dolore o trasmetterlo a strutture muscolari più lontane.
Quindi, affinchè questo non avvenga dobbiamo cercare di ottenere una posizione di riposo mandibolare, nella quale i muscoli siano perfettamente rilassati e bilanciati. Ciò si può ottenere non con i farmaci, ma con l’utilizzo della TENS (acronimo di Transcutaneus Electrical Neuro Stimulation): sono piccoli stimoli elettrici ottenuti con un neurostimolatore a batteria. Una volta ottenuta la fisiologica posizione di riposo mandibolare, la dobbiamo mantenere nel tempo e questo è possibile con la costruzione direttamente in bocca al paziente di un apparecchio in resina trasparente chiamato ortotico.
L’ortotico , che non è un bite, proprio per il suo minimo ingombro, può essere tranquillamente portato 20/22 ore al giorno: il dispositivo o device non impaccia nel parlare, praticamente non si vede e permette al paziente di provare la nuova posizione mandibolare senza che il dentista debba modificare i denti e così da valutare l’andamento dei propri disturbi, cioè se e quanto migliorano o eventualmente peggiorano..
Questo fatto e cioè quello di non ”toccare” i denti fino a che paziente e operatore non siano ben sicuri del risultato ottenuto con l’ortotico rappresenta un grande vantaggio terapeutico. Ciò significa che a volte si arriva a modificare i denti (con un trattamento ortodontico, conservativo o protesico) solo nel momento in cui si è certi di essere arrivati al risultato auspicato.
Quando si fa una visita cardiologica, se si vogliono dei dati più approfonditi si utilizza per esempio un elettrocardiogramma. E così anche per il nostro paziente disfunzionale si devono utilizzare degli strumenti elettronici, (Kinesiografo ed elettromiografico) per

misurare in modo scientifico e preciso, quello che i nostri occhi possono vedere o le nostre dita percepire, vale a dire le deviazioni mandibolari e le asimmetrie muscolari. L’esame è assolutamente non invasivo e indolore. L’esame kinesiografico ed EMG (elettromiografico) prevede tre fasi:

❶
nella prima, il paziente viene fatto sedere e gli vengono applicati dei cerottini (elettrodi) sui muscoli da monitorare che poi vengono collegati con dei cavetti a un computer. Si invita quindi il paziente ad aprire la bocca serrare i denti e di fare dei movimenti per misurare la situazione basale in cui si è presentato in quel momento.

❷
Nella seconda fase, s’inducono 45 minuti di rilassamento con la TENS e nel frattempo il paziente può leggere una rivista, un libro, il cellulare, senza però parlare.

❸
Terminata questa fase, si rifà l’esame e si valuta se le differenze dei dati ottenuti prima e dopo la TENS sono significative oppure no. Se tale differenza è significativa, questa verrà corretta con l’applicazione dell’apparecchio ortotico assieme a consigli comportamentali e come correggere le abitudini viziate (bruxismo, dormire proni, masticare gomme). Se le differenze sono minime consiglierò al paziente di modificare le sue abitudini comportamentali e migliorare la gestione dello stress o lo invierò presso altri specialisti spiegando che, dal nostro punto di vista ,i sintomi lamentati probabilmente non provengono da problematiche occlusali (discendenti) ma ad esempio da problematiche posturali o altro (ascendenti).

Il messaggio conclusivo di tutto questo è che, il poter provare prima su un “simulatore di masticazione” che è l’ortotico le eventuali modifiche occlusali che forse si applicheranno in futuro ai denti, rappresenta un grosso vantaggio sia in termini economici, medico legali ma soprattutto nel raggiungimento risultati attesi.
Da un’analisi di 400 pazienti a cui è stato dato un questionario da compilare è emerso che il serramento dei denti tra loro rappresenta la frequenza maggiore pari al 54,75 %.

ricerca su questionari compilati da 400 pazienti

Parafunzioni/Abitudini viziate	N°	%
Serramento	219	54,75
Dormire proni	203	50,75
Masticare chewing gum a lungo	174	43,5
Bruxismo	142	35,5
Parlare a lungo	138	34,5
Mordersi le unghie	92	23
Nessuna parafunzione	27	6,75

I RISULTATI

Migliore produttività sul posto di lavoro e minore compromissione delle attività di tipo domestico, familiare e di svago.
Risultati clinici soddisfacenti possono

essere raggiunti attraverso l’utilizzo combinato dell’ortotico con l’educazione comportamentale del paziente al fine di eliminare abitudini viziate e parafunzioni (bruxismo, serramento dei denti etc).

La parafunzione che sembra avere maggiori ripercussioni sembra essere

il serramento dei denti

. Tale abitudine, spesso inconsapevole da parte del

paziente, può venire perpetrata per numerose ore al giorno, come molti paziento stessi confessano. É più frequente in persone sottoposte a

stress eccessivo

Educazione del paziente, per renderlo consapevole di quanto alcuni comportamenti possano essere dannosi. Le patologie

disfunzionale sono frequentemente di delicata gestione una volta cronicizzate e mettono in seria difficoltà anche il clinico più esperto.

ALTRI CAMPI DI APPLICAZIONE DELL'APPARECCHIO ORTOTICO

Oggi è sempre più attuale l’importanza dell’equilibrio posturale, ancor più se il paziente è un atleta al quale si possa dare miglioramenti in resistenza all’affaticamento e beneficio nelle performance.
Lo studio della posturologia mette in evidenza la connessione tra i diversi sistemi muscolare, articolare e dentale. Un malfunzionamento di uno di questi sistemi può avere un impatto sull'intero corpo umano.
Oggi, sempre più studi mostrano l'effetto dell'occlusione dentale sulla postura e viceversa. Nella pratica della danza, una buona postura ed equilibrio sono essenziali.
In questo studio abbiamo voluto verificare l'impatto dell'occlusione sull'equilibrio posturale e sulla performance sportiva di ballerini di danza classica di una scuola di ballo di Milano e se la modifica dell’occlusione con un dispositivo rimovibile in resina chiamato ortotico fosse in grado di migliorare la performance dell’atleta, intesa come miglioramento della capacità di equilibrio, minor affaticamento e miglioramento della prestazione nella danza.
Abbiamo così valutato l'influenza di questo dispositivo occlusale, personalizzato, sulle prestazioni di ballerini professionisti. Venti atleti sono stati esaminati durante esercizi di danza classica, in termini di equilibrio e velocità di esecuzione. Tutti i soggetti sono stati sottoposti ad esame posturale, esame Kinesiografico ed elettromiografico prima e dopo dodici mesi di utilizzo del dispositivo intraorale. I risultati hanno mostrato un miglioramento medio di tutti i test effettuati. Le nostre scoperte ci portano a credere che l'uso di un dispositivo occlusale personalizzato abbia permesso di normalizzare la coordinazione neuro-muscolare e di migliorare le prestazioni dei ballerini.

I video documentali con esercizi di danza classica durante le lezioni e le prove hanno permesso di osservare che con l’utilizzo dell’ortotico vi era un’immediata capacità di rilassare la parte superiore come il collo e le spalle, rendendo la mobilità molto più efficace, cosa fondamentale per un danzatore.
Si può dire che già dopo un mese di distanza, la posizione della parte superiore era decisamente migliorata. Come indici di valutazione della performance di ballo, il direttore artistico ha considerato l’espressione di potenza, nettamente migliorata in 19 ballerini su 20; il controllo nella gestione della costruzione e l’evoluzione della sospensione nel passo, perfezionato attraverso l’utilizzo dell’ortotico in tutti i 20 atleti. L’indice di rispetto topografico del movimento è raggiunto con maggior facilità e consapevolezza.
Più la postura risulta corretta più il lavoro della muscolatura risulterà favorito; i difetti posturali non permettono di esprimere correttamente la potenza. Il direttore artistico della scuola di ballo ha riscontrato, inoltre, un’ottimizzazione dell’aspetto psicologico: con il collo più libero ed una parte superiore più rilassata gli allievi sembravano più sereni nell’affrontare il loro lavoro. Confrontando i video fatti all’inizio del percorso, senza ortotico, e quelli successivi con l’ortotico si è evidenziata maggiore facilità nell’ottenere una posizione ottimale. Questo conferma che l’utilizzo dell’ortotico è di aiuto nel raggiungimento del risultato.

Somatosensory tinnitus and temporomandibular disorders: A common association - Didier - Journal of Oral Rehabilitation - Wiley Online Library Maggiori informazioni

Sintomalogie correlate e campi di applicazione della gnatologia neuromuscolare.

H. A. Didier, A. M. Cappellari, F. Gaffuri, M. Curone, V. Tullo, A. H. Didier, A. B. Giannì, G. Bussone.
Predictive role of gnathological techniques for the treatment of persistent idiopathic facial pain (PIFP) (2020)

H.A.Didier,A.M.Cappellari,F.Gaffuri, M.Curone, V.Tullo, A.H.Didier, A.B.Giannì, G.Bussone. The role of elctrophysiological investigations of masticatory muscles in patients with persistent idiopathic facial pain. Neurological Sciences
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